Ответы на вопросы. Лесняк О.М.

Лесняк Ольга Михайловна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой семейной медицины Уральской государственной медицинской академии

Если на фоне лечения выявляется повышенный уровень кальция, надо ли отменять препараты кальция и насколько?

На фоне лечения чем? На фоне лечения бисфосфонатами, по идее, не повышается кальций. На фоне лечения терипаратидом кальций может повышаться, но потом быстро нормализуется. Поэтому кальций, например, на лечении терипарадидом мы смотрим только через 18 часов после введения препарата. Он действительно немножечко повышается, кальций. Если на фоне лечения просто – приёма препаратов кальция – это не лечение остеопороза, это составная часть, обязательная часть, но не лечение остеопороза. И если на фоне приёма препаратов кальция повышается уровень кальция, во-первых, надо знать, есть ли витамин D у этого пациента, принимает ли он одновременно, потому что без приёма витамина D кальций плохо усваивается, он не всасывается в кишечнике, и большого смысла нет приёма препаратов кальция. Но если всё-таки повышается – это повод задуматься, это не просто так. Скорее всего, есть какая-то проблема. Этого пациента надо обследовать, и в первую очередь, исключать гиперпаратиреоз, проверьте у него паратгормон, нет ли там каких-то проблем.

Если у женщин 50-60 лет выявлен на рентгене остеопороз – обязательно ли проводить определение МПК или можно сразу назначать препараты? И с каких лучше начинать?

На рентгене остеопороз – очень субъективная вещь, и зависит от того, как рентген-лаборант проявляет снимок. Другими словами, от жёсткости рентгеновского снимка. Рентгенологи нам рассказывают, что можно сделать у одного больного снимок и проявить по-разному, с разницей в полчаса, и на одном увидеть остеопороз, на другом – нет. Зависит от качества. Поэтому рентген – не очень хороший способ постановки диагноза остеопороза. Определение минеральной плотности кости с помощью денситометрии – более объективный способ и, конечно, лучше делать так, но если ваша пациентка перенесла низкоэнергетический перелом, то ей можно назначать лечение уже без денситометрии, потому что остеопороз у неё уже проявился на клинической манифестации.

С каких препаратов лучше назначать?

С любых, о которых я вам говорила. Когда я назначаю препараты своим пациентам с остеопорозом, я советуюсь, в том числе, с самим пациентом, потому что если пациенту будет комфортен сам способ получения, сам препарат, то тогда и больше вероятности, что он будет это лечение получать долго, потому что одним пациентам удобно получить внутривенную инъекцию раз в год, и принимать в остальные дни только кальций с витамином D, другие такой вариант не приемлют, и им хотелось бы получать ежедневно, например, или раз в неделю. Каким-то пациентам внутривенно надо, потому что у них есть проблемы с желудочно-кишечным трактом и таблетки не подходят, какие-то пациенты имеют, например, низкий клиренс креатинина, и тогда бисфосфонаты им не подходят. Всё это индивидуально, и поэтому мы назначаем с клинических позиций, нет какого-то стандарта, с чего мы должны начать.

При опухолях с метастазами в кости и сниженным кальцием нужно ли назначать препараты кальция?

Очень хороший вопрос. Я бы, в первую очередь, этим пациентам назначала витамин D, потому что он позволяет поднять кальций. Конечно, сниженный кальций – это плохо. По идее, при метастазах кальций покидает кость, и гиперкальциемия у этих пациентов наблюдается, а тут сниженный кальций. Скорее всего, это тоже проявление дефицита витамина D. Наверное, вы слышали, есть работы, которые говорят о том, что у людей в дефиците витамина D, вообще метастазы чаще наблюдаются при онкологии, поэтому лучше онкологическим больным восполнять дефицит витамина D, тогда, может быть, и кальций не будет низким.

Какие рекомендации по назначению бисфосфонатов при остеопении?

Вот это очень важный вопрос. Остеопения – это не диагноз. Остеопения – это результат денситометрического исследования, и мы с вами знаем, что люди могут переносить переломы низкоэнергетические даже при остеопенических значениях минеральной плотности кости. И я вас хочу отнести к моему первому семинару, когда я говорила о диагностике остеопороза, и мы там очень подробно разбирали, в том числе десятилетний риск перелома по FRAX. Остеопения остеопении рознь. Есть пациенты с остеопенией, у которых много других факторов риска остеопороза, и это вместе даёт им высокий риск переломов, и тогда мы ставим диагноз остеопороза, и лечим, как лечим остальных пациентов. Но если кроме остеопении ничего нет другого, риск перелома низкий, тогда мы не лечим вообще бисфосфонатами, потому что мы не ставим диагноз остеопороза, и мы занимаемся только профилактикой. Профилактика известная: кальций, витамин D, отказ от вредных привычек, правильное питание, физическая активность. Поэтому остеопения сама по себе, не является показанием для назначения бисфосфонатов. 

PP-TE-RU-0282 – 19.06.2019

ВЫ ТАКЖЕ МОЖЕТЕ УЗНАТЬ МНЕНИЕ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Лесняк Ольга Михайловна

д.м.н., профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» МЗ России, Президент Российской ассоциации по остеопорозу

Вся информация, размещенная в данном разделе веб-сайта, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения - медицинских работников. Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной в данном разделе веб-сайта, в связи с чем просим Вас незамедлительно покинуть данный раздел веб-сайта.